5.07 Erweiterte Maßnahmen der Reanimation (ALS)

Einleitung: Erweiterte Maßnahmen der Reanimation (ALS)

Das Eintreffen der Profis

Herzlich willkommen in der Hochleistungsmedizin! Wenn der Rettungsdienst am Einsatzort eintrifft, läuft die Herzdruckmassage idealerweise bereits. Ab dieser Sekunde wird die Reanimation um 3 entscheidende Säulen erweitert: Wir analysieren die elektrischen Ströme des Herzens, wir sichern die Atemwege professionell ab und wir bringen hochwirksame Medikamente in den Blutkreislauf. Dabei gilt die eiserne Leitlinien-Regel: Keine dieser erweiterten Maßnahmen darf dazu führen, dass die Herzdruckmassage wesentlich unterbrochen wird!

1. EKG-Analyse und Defibrillationsstrategie

Die allererste erweiterte Maßnahme ist das Aufkleben der Defibrillations-Pads, um zu sehen, was das Herz elektrisch macht. Wir unterscheiden streng zwischen 2 Rhythmus-Gruppen, die völlig unterschiedlich behandelt werden.

• Der defibrillierbare Rhythmus: Hierzu gehören das Kammerflimmern und die pulslose ventrikuläre Tachykardie. Das Herz steht nicht still, sondern es zuckt elektrisch völlig chaotisch. Die Therapie ist der sofortige Stromstoß (die Defibrillation).
• Die Defibrillations-Durchführung: Bei einem biphasischen Defibrillator wird der erste Schock nach Herstellerangaben abgegeben. Nach jedem Schock wird die Herzdruckmassage sofort (ohne Rhythmuskontrolle!) für exakt 2 Minuten fortgesetzt.
• Der nicht-defibrillierbare Rhythmus: Hierzu zählen die Asystolie (die absolute Nulllinie) und die Pulslose Elektrische Aktivität (PEA). Bei diesen Rhythmen hilft kein Stromstoß. Die einzige Therapie ist die ununterbrochene Herzdruckmassage und die schnelle Medikamentengabe.
• Die 5-Sekunden-Regel: Die wichtigste Regel der aktuellen Leitlinien lautet: Für die EKG-Analyse und die Abgabe des Schocks darf die Herzdruckmassage für maximal 5 Sekunden unterbrochen werden ("hands-off time").

2. Erweitertes Atemwegsmanagement

Während der Basismaßnahmen wurde oft nur mit einer einfachen Taschenmaske oder gar nicht beatmet. Im ALS-Algorithmus übernehmen wir die komplette Kontrolle über die Lunge.

• Die Stufenleiter: Das Atemwegsmanagement beginnt immer mit Basismanövern (wie der Beutel-Maske-Beatmung mit 100 Prozent Sauerstoff). Danach wird so schnell wie möglich eine erweiterte Atemwegshilfe eingebracht.
• Die supraglottischen Atemwege: Die Leitlinien empfehlen hier bevorzugt Hilfsmittel wie die i-gel Maske. Sie sind extrem sicher und schnell einzuführen, ohne die Herzdruckmassage unterbrechen zu müssen.
• Die endotracheale Intubation: Sie bleibt der absolute Goldstandard, darf aber nur von sehr erfahrenen Helfern durchgeführt werden. Auch hier gilt die eiserne Regel: Die Herzdruckmassage darf für das Einführen des Tubus im Idealfall nicht länger als 5 Sekunden unterbrochen werden.
• Die kontinuierliche Beatmung: Sobald ein Tubus oder eine supraglottische Atemwegshilfe sicher liegt, ändert sich das Reanimations-Verhältnis. Wir drücken nicht mehr im Wechsel von 30 zu 2. Die Herzdruckmassage läuft nun komplett pausenlos durch, während der Partner an der Lunge kontinuierlich exakt 10 Atemzüge pro Minute abgibt.
• Die Kapnographie: Dies ist in der modernen Reanimation absolute Pflicht! Sobald der Atemweg gesichert ist, wird ein Sensor zur Messung des endtidalen Kohlendioxids angeschlossen. Diese Kurve auf dem Monitor beweist nicht nur zu einhundert Prozent, dass der Tubus richtig in der Luftröhre liegt, sondern sie zeigt uns auch die Qualität unserer Herzdruckmassage an.

3. Medikamentöse Therapie bei der Reanimation

Die letzte große Säule ist die Chemie. Um Medikamente geben zu können, brauchen wir sofort einen intravenösen Zugang. Gelingt dieser nicht schnell, wird nach spätestens 2 Versuchen ein intraossärer Zugang (eine Nadel direkt in den Knochen) gebohrt.

• Adrenalin (Das Standard-Hormon): Adrenalin zieht die Blutgefäße im Körper extrem zusammen. Dadurch wird das durch die Herzdruckmassage erzeugte Blut gezielt in das Herz und das Gehirn gepresst. Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen immer 1 Milligramm.
  • Gabe bei nicht-defibrillierbaren Rhythmen: So schnell wie möglich direkt nach dem Legen des Zugangs.
  • Gabe bei defibrillierbaren Rhythmen: Erst nach dem 3. erfolglosen Stromstoß.
  • Nach der Erstgabe wird das Adrenalin kontinuierlich alle 3 bis 5 Minuten (also etwa jeden zweiten Zyklus) wiederholt.
• Amiodaron (Das Antiarrhythmikum): Dieses Medikament beruhigt die zuckenden Herzmuskelzellen bei einem Kammerflimmern und wird ausschließlich bei defibrillierbaren Rhythmen eingesetzt.
  • Die Erstgabe: Nach dem 3. erfolglosen Stromstoß spritzen wir 300 Milligramm Amiodaron.
  • Die Zweitgabe: Bleibt das Kammerflimmern hartnäckig bestehen, geben wir nach dem 5. Stromstoß noch einmal 150 Milligramm.
  • Die Alternative: Wenn Amiodaron nicht verfügbar ist, können laut Leitlinien als Ersatz 100 Milligramm Lidocain (und später nochmals 50 Milligramm) gegeben werden.
• Infusionen: Flüssigkeit wird während der Reanimation nicht mehr routinemäßig in großen Mengen gegeben, sondern nur noch zielgerichtet, wenn ein extremer Blutverlust (Hypovolämie) die Ursache des Herzstillstands ist.

Literatur und Quellen für dieses Modul

• Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council e.V. (2026).Reanimation 2025 – Leitlinien kompakt (B. Dirks, Übers.; 2. Auflage).

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• Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council e.V. (2026). Reanimation 2025 – Leitlinien kompakt (B. Dirks, Übers.; 2. Auflage). (Diese Guideline definiert den hier beschriebenen, europaweit gültigen Algorithmus des Advanced Life Support, inklusive der strengen Pausenzeiten, Dosierungen und der systematischen Ursachensuche nach den H- und T-Merkregeln).

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• Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council e.V. (2026). Reanimation 2025 – Leitlinien kompakt (B. Dirks, Übers.; 2. Auflage). (Diese Guideline definiert den hier beschriebenen, europaweit gültigen Algorithmus des Advanced Life Support, inklusive der strengen Pausenzeiten, Dosierungen und der systematischen Ursachensuche nach den H- und T-Merkregeln).

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Einleitung: Therapie lebensbedrohlicher Herzrhythmusstörungen (Bradykardie & Tachykardie)

Die alles entscheidende Frage der Stabilität

Herzlich willkommen bei den Rhythmusstörungen! Im Rettungsdienst behandeln wir niemals nur das Bild auf dem Monitor, sondern immer den Patienten. Eine Herzfrequenz von 40 oder 160 Schlägen pro Minute ist an sich noch kein Grund zur Panik. Wir müssen zwingend prüfen, ob der Kreislauf des Patienten unter dieser Frequenz zusammenbricht. Wir suchen nach den 4 Instabilitätskriterien:

• Schockzeichen: Blässe, Kaltschweißigkeit, massiver Blutdruckabfall.
• Synkope: Bewusstlosigkeit oder massive Eintrübung.
• Herzinsuffizienz: Lungenödem (Wasser in der Lunge) oder gestaute Halsvenen.
• Myokardiale Ischämie: Typischer, vernichtender Brustschmerz (Angina Pectoris).

Liegt auch nur 1 dieser Kriterien vor, haben wir einen absoluten Notfall und müssen sofort eingreifen!

1. Der Bradykardie-Algorithmus (Zu langsam)

Eine Bradykardie liegt vor, wenn das Herz weniger als 50 Mal pro Minute schlägt und das Herzzeitvolumen nicht mehr für die Organe ausreicht.

• Der erste Schritt: Wir geben Sauerstoff, legen einen venösen Zugang und schreiben ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm.
• Die primäre medikamentöse Therapie: Laut ERC und SAA NRW ist Atropin das Mittel der Wahl. Wir spritzen 0,5 Milligramm als schnellen Bolus in die Vene. Dies kann alle 3 bis 5 Minuten wiederholt werden, bis zu einer absoluten Höchstdosis von 3 Milligramm.
• Die sekundäre Therapie (Wenn Atropin versagt): Wenn die Frequenz nicht steigt, wechseln wir zu Adrenalin (oft als kontinuierliche Infusion von 2 bis 10 Mikrogramm pro Minute) oder nutzen das in den SAA NRW beschriebene Medikament Orciprenalin.
• Die elektrische Therapie (Der Schrittmacher): Wenn Medikamente nicht wirken oder der Patient hochgradig instabil ist (zum Beispiel bei einem AV-Block 3. Grades), müssen wir das Herz von außen antreiben. Wir nutzen das transkutane Pacing über die aufgeklebten Defibrillations-Pads. Da dies extrem schmerzhaft ist, benötigt der Patient vorher zwingend eine Analgesie und Sedierung!

2. Der Tachykardie-Algorithmus (Zu schnell)

Eine Tachykardie liegt vor, wenn das Herz schneller als 150 Mal pro Minute schlägt. Das Herz pumpt so schnell, dass es sich zwischen den Schlägen nicht mehr mit Blut füllen kann.

• Das instabile Vorgehen (Die elektrische Bremse): Ist der Patient instabil, gibt es keine Zeit für Medikamenten-Experimente! Das Mittel der Wahl ist die sofortige synchronisierte Kardioversion. Unter einer Kurznarkose gibt der Defibrillator einen Stromstoß ab, der exakt auf die R-Zacke des Herzschlags synchronisiert ist, um den Rhythmus zu resetten.
• Das stabile Vorgehen bei schmalen Komplexen: Sind die QRS-Komplexe schmal (meist ein Problem im Vorhof) und regelmäßig, versuchen wir zuerst vagale Manöver (wie starkes Pressen). Hilft das nicht, spritzen wir Adenosin. Die Startdosis beträgt 6 Milligramm als extrem schneller Bolus, bei Erfolglosigkeit gefolgt von 12 Milligramm. Achtung: Adenosin erzeugt für wenige Sekunden einen kompletten Herzstillstand (Asystolie). Der Patient muss zwingend vorgewarnt werden!
• Das stabile Vorgehen bei breiten Komplexen: Sind die Komplexe breit, gehen wir im Rettungsdienst immer von einer lebensgefährlichen ventrikulären Tachykardie (aus der Kammer) aus. Das Mittel der Wahl ist hier Amiodaron in einer Dosis von 300 Milligramm, verabreicht als Kurzinfusion über 10 bis 60 Minuten.

💡 MERKE:

Die 4 Instabilitätskriterien entscheiden, ob wir Zeit haben oder sofort aggressiv handeln müssen. Bei der Bradykardie starten wir mit 0,5 Milligramm Atropin. Hilft das nicht, folgen Adrenalin oder der externe Schrittmacher. Bei der instabilen Tachykardie ist die synchronisierte, elektrische Kardioversion alternativlos. Adenosin bei stabilen Schmalkomplextachykardien führt zu einem extrem unangenehmen, bewussten Herzstillstand von wenigen Sekunden.

Literatur und Quellen für dieses Modul

• ‍Deutscher Rat für Wiederbelebung – German Resuscitation Council e.V. (2026). Reanimation 2025 – Leitlinien kompakt (B. Dirks, Übers.; 2. Auflage).
• Ärztliche Leitungen Rettungsdienst der Bundesländer Nordrhein-Westfalen, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen (2025).Standard-Arbeitsanweisungen und Behandlungspfade im Rettungsdienst.

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