Jeder Herzschlag beginnt mit einem elektrischen Impuls. Diese Impulse breiten sich als kleine Spannungsänderungen im Herzmuskel aus und lassen sich über Elektroden auf der Haut abgreifen, verstärken und als Kurve auf dem Monitor darstellen – das Elektrokardiogramm (EKG). Für die Arbeit im Rettungsdienst ist dabei ein Grundsatz entscheidend: Das EKG zeigt ausschließlich die elektrische Aktivität des Herzens, niemals die tatsächliche Pumpleistung. Ein Monitor kann eine geordnete Kurve schreiben, während der Patient klinisch bereits keinen Kreislauf mehr hat. Deshalb gilt: Immer den Patienten behandeln, den Puls tasten und den Monitor nur als zusätzliche Information nutzen – nie umgekehrt.
Als Rettungssanitäter:in liest und dokumentierst du den Basismonitor: Herzfrequenz, groben Rhythmus (regelmäßig/unregelmäßig, schmal/breit) und die Vitalparameter des Patienten. Die differenzierte Interpretation komplexer 12-Kanal-EKGs, die Zuordnung einzelner Ableitungen zu Herzwandabschnitten oder die Diagnose spezifischer Infarktmuster gehören nicht zu deinem Aufgabenbereich – das ist ärztliche bzw. notfallsanitäterliche Kompetenz. Deine Aufgabe ist es, Auffälligkeiten zu erkennen, korrekt zu beschreiben und strukturiert weiterzugeben.
Die elektrische Erregung entsteht im Sinusknoten, breitet sich über die Vorhöfe aus, wird im AV-Knoten kurz verzögert und läuft dann über das Erregungsleitungssystem in die Herzkammern. Diese Abfolge erzeugt auf dem Monitor ein wiederkehrendes Muster aus Zacken und Wellen, die mit den Buchstaben P, Q, R, S und T bezeichnet werden.
Zwischen diesen Ausschlägen liegen Strecken und Intervalle. Für die praktische Basisbeurteilung reicht es, zwei Abstände zu kennen: den Abstand zwischen zwei aufeinanderfolgenden R-Zacken (er entspricht der Dauer einer Herzaktion und bestimmt die Frequenz) sowie die Beobachtung, ob jeder P-Welle zuverlässig ein QRS-Komplex folgt. Auffällig ist alles, was von diesem regelmäßigen Muster abweicht – das ist der Punkt, an dem du als Rettungssanitäter:in aufmerksam werden und die Beobachtung weitergeben solltest.
Damit EKG-Aufzeichnungen vergleichbar sind, werden Elektroden an festgelegten Körperstellen angebracht. Wichtig für die Praxis: Der Oberkörper muss frei sein, der Patient sollte möglichst ruhig liegen und keine Metallteile berühren, da sonst Störsignale entstehen. Je nach Anzahl der verwendeten Elektroden unterscheidet man verschiedene Ableitungsformen, die sich in ihrer Aussagekraft deutlich unterscheiden.
Mit drei Elektroden – meist an beiden Schultern und der linken Brustwand – wird kontinuierlich ein einziger Blickwinkel auf das Herz dargestellt, üblicherweise vergleichbar mit der Ableitung II nach Einthoven. Das reicht aus, um Herzfrequenz und groben Rhythmus laufend zu überwachen. Eine differenzierte diagnostische Aussage ist damit jedoch nicht möglich.
Mit einer vierten Elektrode lassen sich alle bipolaren und unipolaren Extremitätenableitungen gleichzeitig darstellen. Das verbessert die Rhythmusüberwachung und das Erkennen von Überleitungsstörungen zwischen Vorhof und Kammer, ersetzt aber weiterhin kein vollständiges 12-Kanal-EKG.
Das 12-Kanal-EKG ist der diagnostische Goldstandard und kombiniert Extremitäten- mit Brustwandableitungen. Es ermöglicht unter anderem das Erkennen von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels. Die Ableitung und der Transport der Kurve an das nachfolgende Fachpersonal gehören zu den Aufgaben im Rettungsdienst; die inhaltliche Bewertung der zwölf Ableitungen im Detail obliegt jedoch dem Notfallsanitäter- bzw. Notarztpersonal.
Merke: Je mehr Elektroden angelegt sind, desto mehr Blickwinkel auf das Herz stehen zur Verfügung – aber die Verantwortung für die detaillierte Auswertung liegt nicht bei dir. Deine Aufgabe ist die korrekte Anlage, die Überwachung und die klare Weitergabe auffälliger Befunde.
Bevor eine Kurve überhaupt beurteilt wird, muss zuerst geprüft werden, ob die Aufzeichnung technisch verwertbar ist. Lose Elektroden, Kabelbrüche oder Bewegungsartefakte können ein völlig falsches Bild erzeugen. Eine orientierende Basisbeurteilung, wie sie auch im Rettungsdienst regelmäßig erfolgt, umfasst wenige einfache Fragen:
Diese vier Fragen ersetzen keine Diagnose, helfen aber, eine unauffällige von einer auffälligen Kurve zu unterscheiden und die Beobachtung präzise zu formulieren – zum Beispiel „Rhythmus wirkt unregelmäßig, Frequenz um 130/min, Patient tachykard und unruhig".
Häufige technische Störquellen, die eine Kurve verfälschen können, sind Wechselstrom aus der Umgebung (erkennbar an einem gleichmäßigen, sehr feinen Flimmern der Linie), Muskelzittern durch Kälte, Angst oder Schmerz (unregelmäßige, unruhige Grundlinie) sowie Wackelkontakte durch lose oder falsch angebrachte Elektroden. Bevor ein auffälliger Befund wie eine vermeintliche Asystolie ernst genommen wird, müssen solche technischen Ursachen zuerst ausgeschlossen werden – etwa durch Kontrolle der Kabel, Neupositionierung der Elektroden oder Beruhigung und Wärmeerhalt des Patienten.
Der normale Sinusrhythmus ist der Referenzpunkt jeder Beurteilung. Er zeigt regelmäßig wiederkehrende P-Wellen, denen jeweils ein schmaler QRS-Komplex folgt, bei einer Frequenz von etwa 60 bis 100 Schlägen pro Minute im Ruhezustand. Der Sinusknoten arbeitet dabei als natürlicher Taktgeber, und die Erregung verläuft geordnet durch das Herz. Wer den unauffälligen Sinusrhythmus sicher wiedererkennt, kann Abweichungen davon deutlich schneller einordnen.
Nicht jede Abweichung vom Sinusrhythmus ist gefährlich. Manche Herzrhythmusstörungen werden vom Körper gut kompensiert und bleiben nahezu symptomlos, andere führen unmittelbar zum Kreislaufstillstand. Für die präklinische Einschätzung ist deshalb weniger die exakte Rhythmusdiagnose entscheidend als die Frage: Verträgt der Patient diesen Rhythmus, oder wird er dadurch instabil (Bewusstseinstrübung, Schock, Atemnot, Brustschmerz)?
Grob unterscheidet man Rhythmusstörungen nach ihrem Ursprung – supraventrikulär (Vorhof) oder ventrikulär (Kammer) – und nach ihrer Frequenz – bradykard (zu langsam) oder tachykard (zu schnell). Vier Formen gelten als unmittelbar lebensbedrohlich, weil sie einem Kreislaufstillstand entsprechen: Asystolie, pulslose elektrische Aktivität, Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie. In all diesen Fällen ist sofort mit der kardiopulmonalen Reanimation zu beginnen.
Für die Therapieentscheidung „Schock oder kein Schock" ist im Rettungsdienst vor allem die Unterscheidung zwischen defibrillierbaren und nicht defibrillierbaren Rhythmen relevant, wie sie auch halbautomatische Defibrillatoren (AED) treffen:
Merke: Die Defibrillation mit einem halbautomatischen Gerät ist eine lebensrettende Sofortmaßnahme, die auch nichtärztliches Rettungsfachpersonal durchführen darf und muss, sobald ein schockbarer Rhythmus erkannt wird.
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen entstehen im Vorhofmyokard oder direkt im Sinusknoten. Typisch ist, dass P-Wellen weiterhin sichtbar sind und die QRS-Komplexe schmal bleiben, da die Erregung normal über das Kammersystem weitergeleitet wird.
Zwei Sonderformen gehören ebenfalls in diese Gruppe, weil sie ihren Ursprung nicht zwingend in der Kammer haben müssen, aber unmittelbar lebensbedrohlich sind:
Ventrikuläre Rhythmusstörungen entstehen in der Herzkammer selbst, häufig auf dem Boden einer vorbestehenden Herzerkrankung wie einer koronaren Herzkrankheit oder eines Herzinfarkts, bei dem geschädigtes Muskelgewebe die geordnete Erregungsausbreitung stört. Kennzeichnend sind meist breite, oft bizarr geformte QRS-Komplexe, weil sich die Erregung nicht mehr auf dem normalen, schnellen Leitungsweg ausbreitet, sondern sich langsamer durch das Kammermyokard bahnt.
Merke: Jede breite, schnelle und regelmäßige Kammerkurve muss bis zum Beweis des Gegenteils als potenziell lebensgefährliche ventrikuläre Tachykardie behandelt werden. Bei fehlendem Puls gilt: sofort Reanimation beginnen und Defibrillator einsetzen.
Für deine tägliche Praxis als Rettungssanitäter:in zählt am Ende nicht die exakte Rhythmusklassifikation, sondern eine klare, strukturierte Beobachtung: Wie ist die Frequenz, ist der Rhythmus regelmäßig, wirkt der Patient stabil oder instabil, und ist der angezeigte Rhythmus schockbar oder nicht? Mit diesen Basisinformationen leistest du einen entscheidenden Beitrag zur schnellen und sicheren Versorgung – die vertiefte Diagnostik und Therapieentscheidung bleibt Aufgabe von Notfallsanitäter:in und Notärzt:in.