Die Versorgung eines Patienten endet nicht mit der letzten Maßnahme am Einsatzort, sondern erst mit einer vollständigen Dokumentation und einer sauberen Übergabe an die weiterbehandelnde Stelle.
Merke: Nicht dokumentierte Maßnahmen gelten im Streitfall rechtlich als nicht erbracht.
Die Dokumentation dient drei Zwecken: medizinische Weiterbehandlung, Abrechnung und rechtliche Absicherung des Personals. Auch unauffällige Befunde gehören ins Protokoll, um zu belegen, dass tatsächlich untersucht wurde.
Objektive Daten (messbar, z. B. Blutdruck) und subjektive Daten (Einschätzung/Angaben) werden im Protokoll klar unterschieden. Methoden: Beobachtung, IPPAF-Untersuchung, SAMPLER-Befragung.
Orientiert sich an bundesweit einheitlichen DIVI-Datensätzen. Ärztlich angeordnete Maßnahmen werden gesondert gekennzeichnet.
Merke: Formulierungen sollten sachlich-beschreibend statt wertend sein – nicht "Patient unkooperativ", sondern eine nüchterne Verhaltensbeschreibung.
Nachträgliche Änderungen müssen den ursprünglichen Eintrag lesbar lassen (Durchstreichen bzw. Storno-/Nachtragsfunktion mit Zeitstempel) – verdeckte Änderungen können als Urkundenfälschung gewertet werden. Ein Fehler ist eine nicht indizierte Maßnahme, eine Komplikation eine unerwünschte Folge einer richtig indizierten Maßnahme. Der Transportschein dient als Abrechnungsgrundlage und muss vom anordnenden Arzt unterschrieben sein.
Bei Transportverweigerung: Aufklärung über Folgen, Prüfung der Entscheidungsfähigkeit (bei Alkohol/Verwirrtheit/Bewusstseinstrübung meist nicht gegeben), lückenlose Dokumentation.
Achtung: Bei jeder Transportverweigerung zählt vor allem eine präzise Dokumentation der Aufklärung und der eingeschätzten Entscheidungsfähigkeit.
Aufbewahrungspflicht: Einsatzprotokolle in der Regel zehn Jahre, Dokumentationen zu Strahlenanwendungen/Blutprodukten bis zu dreißig Jahre.
Immer mehr Rettungsmittel nutzen Tablets zur digitalen Erfassung und Übermittlung an die Klinik; aktuell dominiert in Deutschland aber noch die papierbasierte Dokumentation.
Bei zeitkritischen Bildern (Schlaganfall, Herzinfarkt, MANV) ist frühzeitige Voranmeldung sinnvoll. Systeme:
Merke: Eine präzise, vollständige und strukturierte Übergabe ist Voraussetzung für nahtlose Weiterbehandlung.
Inhalt: Vorstellung, Einweisungsgrund, Vitalparameter, Anamnese, durchgeführte Maßnahmen, persönliche Gegenstände, Protokollübergabe.
SBAR (WHO): Situation, Background, Assessment, Recommendation.
SINNHAFT (deutsche Rettungsdienstpraxis): Start, Identifikation, Notfallereignis, Notfallpriorität (ABCDE), Handlungen, Anamnese (SAMPLER), Fazit (Closed-Loop), Teamfragen.
Merke: Wiederholt das übernehmende Personal im Fazit die Informationen fehlerhaft, muss dies sofort korrigiert werden – unabhängig von Hierarchie.
ATMIST (v. a. Trauma): Age, Time, Mechanism, Injury, Symptoms, Treatment.