Im ABCDE-Schema steht das „A“ für Airway nicht zufällig an erster Stelle: Ohne einen freien Atemweg nützt die beste Kreislauftherapie nichts, denn ohne Sauerstoffzufuhr sterben Gehirnzellen bereits nach wenigen Minuten ab. Nur eine unmittelbar lebensbedrohliche äußere Blutung darf diese Reihenfolge kurzzeitig durchbrechen. Als Rettungssanitäter bist du meist die erste Fachkraft am Patienten und musst ein verlegtes „A“ sofort erkennen und mit den dir zur Verfügung stehenden Mitteln beheben. Man unterscheidet dabei zwei Teilaufgaben: das Freimachen bestehender Atemwege und das anschließende Freihalten, damit sich der Weg nicht erneut verlegt.
Ein verlegter Atemweg kündigt sich oft durch charakteristische Geräusche an: ein pfeifender, ziehender Ton beim Einatmen (Stridor) spricht für eine Enge im oberen Atemweg, ein feuchtes Rasseln oder Gurgeln für Flüssigkeit wie Blut, Erbrochenes oder Sekret im Rachen. Zieht sich der Brustkorb beim Einatmen paradox nach innen, statt sich zu heben, kämpft der Patient gegen einen kompletten Verschluss – das gilt ebenso für den Patienten, der sich stumm an den Hals greift und keinen Ton mehr herausbringt. Diese „stille“ Verlegung ist die dringlichste Situation überhaupt.
Ein wacher Mensch mit intaktem Schluck-, Würge- und Hustenreflex schützt sich in aller Regel selbst; der kräftige Hustenstoß ist der wirksamste körpereigene Mechanismus, um Fremdkörper wieder nach außen zu befördern. Solange der Husten effektiv ist, greifst du deshalb nicht ein, sondern ermutigst den Patienten weiterzuhusten. Wird der Husten kraftlos oder verstummt er, ist rasches Handeln gefragt: bis zu fünf kräftige Schläge mit dem Handballen zwischen die Schulterblätter bei nach vorn gebeugtem Oberkörper, im Wechsel mit bis zu fünf Oberbauchkompressionen (Heimlich-Manöver) von hinten zwischen Nabel und Brustbein. Bei Säuglingen unter einem Jahr sind Oberbauchkompressionen wegen der verletzlichen Leber tabu; hier wechseln sich Rückenschläge in Bauchlage über dem eigenen Unterarm mit Thoraxkompressionen ab, ähnlich wie bei der Reanimation, jedoch punktueller und langsamer ausgeführt.
Wird der Patient bewusstlos, ändert sich die Strategie grundlegend: Bei Erwachsenen beginnst du unverzüglich mit der Herzdruckmassage, da der dabei entstehende Druckanstieg im Thorax den Fremdkörper mitunter selbst löst. Bei Kindern startet der kindgerechte Reanimationsablauf mit dem Freimachen der Atemwege und initialen Beatmungshüben. Die gezielte instrumentelle Entfernung eines sichtbaren Fremdkörpers mit Laryngoskop und Magill-Zange unter Sicht ist eine erweiterte Maßnahme, die dem Notfallsanitäter beziehungsweise Notarzt vorbehalten ist – deine Aufgabe als Rettungssanitäter ist es, Material griffbereit zu halten, die Reanimation fortzuführen und sicher zu assistieren.
Ist ein Fremdkörper im Mund-Rachen-Raum klar sichtbar und leicht greifbar, darfst du ihn manuell mit den Fingern entfernen. Ein blindes Herumsuchen ist dagegen streng verboten, weil dabei ein Fremdkörper meist nur tiefer in die Luftröhre geschoben wird. Flüssiges Material wie Blut, Erbrochenes oder Sekret entfernst du mit der Absaugpumpe; für das Absaugen der oberen Atemwege genügt hygienisches Arbeiten, eine sterile Vorgehensweise ist hier nicht erforderlich. Die Einführtiefe des Absaugkatheters bemisst sich an der Strecke von Mundwinkel beziehungsweise Nasenspitze bis zum Ohrläppchen. Das tiefe, endobronchiale Absaugen unterhalb der Stimmritze gehört wegen des hohen Risikos für Vagusreiz und Bronchospasmus nicht zum RettSan-Repertoire und bleibt qualifizierterem Personal vorbehalten.
Merke: Solange ein Patient effektiv hustet, wird nicht eingegriffen. Erst bei ineffektivem Husten folgen Rückenschläge und Oberbauchkompressionen im Wechsel – bei Säuglingen ausschließlich Rücken- und Thoraxkompressionen. Ein blindes Ausräumen des Mundes ist immer verboten.
Bei Bewusstlosigkeit erschlafft die gesamte Muskulatur, auch die des Zungengrunds. In Rückenlage sinkt die schwere Zunge nach hinten gegen die Rachenhinterwand und verschließt den Atemweg wie ein Pfropfen – die häufigste Ursache einer Atemwegsverlegung überhaupt. Zwei Handgriffe stellen den Atemweg mechanisch wieder her: Bei internistischen Patienten ohne Trauma-Verdacht überstreckst du mit einer Hand auf der Stirn sanft den Kopf nach hinten, während die Finger der anderen Hand das Kinn anheben (Kopf-Überstreckung mit Kinnanhebung). Beim Traumapatienten mit möglicher Verletzung der Halswirbelsäule darf der Kopf dagegen nicht bewegt werden; hier kommt der Esmarch-Handgriff (Jaw Thrust) zum Einsatz, bei dem der Unterkiefer von hinten beidhändig nach vorn oben geschoben wird, ohne die Halswirbelsäule zu belasten – bei Verdacht auf HWS-Verletzung immer in der modifizierten, achsengerechten Form ohne Überstreckung.
Ist der bewusstlose Patient noch ausreichend spontanatmend, ist die stabile Seitenlage die Maßnahme der Wahl. Sie nutzt die Schwerkraft zu deinen Gunsten: Die Zunge fällt zur Seite in die Wange statt nach hinten, und der Mund wird zum tiefsten Punkt, sodass Erbrochenes oder Blut ungehindert nach außen abfließen kann, statt eingeatmet zu werden. Kontrolliere nach dem Drehen zwingend, dass der Kopf überstreckt und der Mund leicht geöffnet bleibt. Atmet der Patient nicht oder nur noch schnappend, gehört er sofort zurück auf den Rücken zur Reanimation – die stabile Seitenlage ist ausschließlich für den atmenden Bewusstlosen gedacht.
Achtung: Beißgefahr besteht immer dann, wenn Schutzreflexe noch nicht vollständig erloschen sind. In diesem Fall sollte vor weiteren Maßnahmen an einen Guedel-Tubus als Beißschutz gedacht werden.
Reichen Lagerung und Handgriffe nicht aus oder werden die Hände für andere Maßnahmen wie die Beatmung benötigt, halten Pharyngealtuben den Weg für die Luft frei. Wichtig zu verstehen: Beide Tubusarten verdrängen lediglich die Zunge aus dem Rachen – einen Schutz vor Aspiration von Erbrochenem bieten sie nicht.
Der Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus) ist ein starres Kunststoffrohr mit integriertem Beißschutz. Seine Größe ergibt sich aus dem Abstand zwischen Mundwinkel und Ohrläppchen. Beim Erwachsenen wird er zunächst mit der Krümmung zum Gaumen hin eingeführt und nach Erreichen des weichen Gaumens um 180 Grad gedreht, bevor er vollständig vorgeschoben wird; bei Kindern verzichtet man wegen der Verletzungsgefahr für den weichen Gaumen auf diese Drehung und führt ihn unter Zuhilfenahme eines Spatels direkt in der richtigen Ausrichtung ein. Entscheidend ist: Der Guedel-Tubus darf ausschließlich bei tief bewusstlosen Patienten ohne erhaltene Schutzreflexe eingelegt werden. Sind Würge- oder Hustenreflex noch vorhanden, löst das harte Material sofortiges Würgen, Erbrechen oder sogar einen Anstieg des Hirndrucks aus.
Der Wendl-Tubus (Nasopharyngealtubus) besteht aus weichem, gut mit Gleitgel benetztem Material und wird über die Nase eingeführt, abgeschrägte Spitze zur Nasenscheidewand, senkrecht entlang des Nasenbodens in Richtung Hinterkopf – niemals nach oben in Richtung Schädeldach. Die passende Länge entspricht dem Abstand von Nasenspitze bis Ohrläppchen. Weil er nicht so tief in den Rachen reicht und wesentlich weicher ist, wird der Wendl-Tubus auch von Patienten mit noch leicht erhaltenen Reflexen besser toleriert – ein klarer Vorteil gegenüber dem Guedel-Tubus. Bei Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur oder eine schwere Mittelgesichtsverletzung ist er jedoch strikt kontraindiziert, da der Tubus über die Bruchspalten fehlgeleitet werden könnte.
Merke: Guedel-Tubus nur bei fehlenden Schutzreflexen, Wendl-Tubus auch bei leicht erhaltenen Reflexen – aber nie bei Verdacht auf Schädelbasisbruch. Keiner der beiden Tuben ersetzt einen Aspirationsschutz.
Über diese Basismaßnahmen hinaus existieren erweiterte Verfahren der Atemwegssicherung: supraglottische Atemwegshilfen wie Larynxtubus und Larynxmaske sowie die endotracheale Intubation. Diese Verfahren erfordern eine invasive Platzierung im oder über dem Kehlkopf und liegen außerhalb des Kompetenzbereichs des Rettungssanitäters – sie werden von Notfallsanitäter beziehungsweise Notarzt durchgeführt. Deine Rolle bleibt hier die eines gut vorbereiteten Assistenten: Material bereitlegen, Patienten lagern, Monitoring anlegen und die Anweisungen des Fachpersonals sicher umsetzen.
Ist der Atemweg frei, muss im nächsten Schritt die Belüftung der Lunge sichergestellt werden – das „B“ im ABCDE-Schema. Notfallpatienten haben häufig einen erhöhten Sauerstoffbedarf, während die Raumluft mit ihren 21 % Sauerstoff oft nicht ausreicht, um eine drohende Hypoxie abzuwenden.
Sauerstoff ist das einzige Medikament, das ein Rettungssanitäter eigenständig verabreichen darf. Die medizinische Sauerstoffflasche – meist eine kleine, mobile 2-Liter-Flasche oder eine fest im Rettungswagen verbaute 10-Liter-Flasche – ist mit rund 200 bar Druck befüllt. Über den Druckminderer wird dieser hohe Druck auf Umgebungsdruck reduziert, der nachgeschaltete Durchflussregler stellt den gewünschten Flow in Liter pro Minute ein. Für die Einsatzplanung sind zwei einfache Rechnungen wichtig: Der Flascheninhalt ergibt sich aus Volumen multipliziert mit Druck (Beispiel: 10 l × 200 bar = 2000 l Sauerstoff), die Reichweite aus Flascheninhalt geteilt durch die eingestellte Flussrate (Beispiel: 2000 l ÷ 4 l/min = 500 Minuten).
Ziel jeder Sauerstoffgabe ist eine periphere Sättigung (SpO₂) zwischen 94 % und 98 % beim normalen Notfallpatienten. Eine Ausnahme bilden Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen wie COPD: Hier liegt das Zielfenster enger bei 88–92 %, da ein Sauerstoffüberangebot den ohnehin veränderten Atemantrieb dieser Patienten dämpfen kann.
Zur Applikation stehen dir mehrere Systeme mit steigender Wirksamkeit zur Verfügung. Die Sauerstoffbrille eignet sich für leichte Fälle und niedrige Flussraten von 1–4 l/min; sie reichert die Einatemluft auf etwa 24–36 % an, wird gut toleriert und ermöglicht dem Patienten weiterhin zu sprechen. Bei höherem Flow trocknet sie jedoch die Nasenschleimhaut aus. Die einfache Sauerstoffmaske ohne Reservoir umschließt Mund und Nase und liefert bei 6–10 l/min etwa 40–60 % Sauerstoff; sie darf niemals mit weniger als etwa 6 l/min betrieben werden, da sonst das ausgeatmete Kohlendioxid nicht aus der Maske gespült wird und der Patient es zurückatmet. Die Sauerstoffmaske mit Reservoir ist bei 10–15 l/min das Mittel der Wahl für kritisch kranke Patienten und erreicht Konzentrationen von 80–90 %; entscheidend ist, den Reservoirbeutel vor dem Aufsetzen prall zu füllen, sonst droht dem Patienten akuter Sauerstoffmangel. Verneblermasken für inhalative Medikamente wie Salbutamol werden mit rund 6–8 l/min betrieben. Als High-End-Variante existiert zudem das Demand-Ventil, das erst bei einsetzender Einatmung öffnet und dann annähernd reinen Sauerstoff liefert – es kann bei Atemstillstand zusätzlich zur manuellen Beatmung genutzt werden.
Merke: Flascheninhalt = Volumen × Druck. Reichweite = Flascheninhalt ÷ Flussrate. Eine einfache Maske ohne Reservoir läuft nie unter etwa 6 l/min, der Reservoirbeutel wird immer vor dem Aufsetzen befüllt.
Reicht die Eigenatmung nicht mehr aus oder fehlt sie ganz, muss beatmet werden. Dabei ist ein grundlegender physikalischer Unterschied zur normalen Atmung zu beachten: Während die natürliche Einatmung durch Unterdruck im Brustkorb entsteht, presst die Beutel-Masken-Beatmung die Luft aktiv mit Überdruck in die Lunge – die Ausatmung erfolgt anschließend passiv. Man unterscheidet die kontrollierte Beatmung, bei der keine Eigenatmung vorhanden ist und Frequenz sowie Tiefe vollständig vom Anwender bestimmt werden, von der assistierten Beatmung, bei der eine vorhandene Spontanatmung lediglich unterstützt wird.
Der selbstentfaltende Beatmungsbeutel funktioniert auch ohne Stromquelle mit reiner Raumluft, entfaltet sein volles Potenzial jedoch erst am Sauerstoffanschluss: Bei angeschlossenem Reservoir und ausreichendem Flow (üblich sind 15 l/min) lässt sich der inspiratorische Sauerstoffanteil auf annähernd 100 % steigern. Ein Ventilsystem an der Maske sorgt dafür, dass beim Zusammendrücken Luft zum Patienten strömt, während die Ausatemluft nach außen entweicht, statt in den Beutel zurückzufließen.
Die größte Herausforderung ist nicht das Zusammendrücken des Beutels, sondern die dichte Führung der Maske. Bewährt hat sich der C-E-Griff: Daumen und Zeigefinger einer Hand bilden ein „C“ und halten die Maske auf Nasenrücken und Kinn, die übrigen drei Finger formen ein „E“ und fassen von unten den knöchernen Unterkieferrand. Entscheidend ist die Zugrichtung – nicht die Maske wird mit Kraft ins Gesicht gepresst, sondern das Gesicht wird mit dem E-Griff nach oben in die Maske gezogen, wobei gleichzeitig der Kopf überstreckt und so der Atemweg freigehalten wird. Sind ausreichend Helfer vor Ort, ist die Zwei-Helfer-Methode klar überlegen: Ein Helfer hält die Maske mit beiden Händen dicht am Gesicht, ein zweiter bedient den Beutel.
Beim Beatmungsvolumen gilt: weniger ist mehr. Ein Erwachsenenbeutel fasst häufig über 1,5 Liter, benötigt wird pro Atemzug jedoch nur etwa 500–600 ml – als Faustregel drückt man den Beutel nur so weit, bis sich der Brustkorb sichtbar hebt, und stoppt dann sofort. Bei reinem Atemstillstand mit tastbarem Puls beatmet man mit rund 10–12 Atemzügen pro Minute, also einem Atemhub alle fünf bis sechs Sekunden; während der Reanimation folgen nach 30 Herzdruckmassagen genau zwei Beatmungen. Zu forsches und zu schnelles Drücken (Hyperventilation) öffnet den Speiseröhrenschließmuskel, presst Luft in den Magen und begünstigt Erbrechen mit Aspiration; gleichzeitig werden die großen herznahen Venen komprimiert, was den Blutdruck weiter absenken kann. Vor jeder Beutel-Masken-Beatmung sollte, wenn keine Kontraindikation besteht, ein Guedel- oder Wendl-Tubus eingelegt werden, damit die aufgebrachte Luft auch tatsächlich in der Luftröhre statt gegen eine zurückgesunkene Zunge ankommt.
Achtung: Zu schnelles oder zu kräftiges Beatmen führt über eine Magenüberblähung zu Erbrechen und Aspiration sowie zu einem Blutdruckabfall. Immer nur so viel Volumen geben, bis sich der Brustkorb sichtbar hebt.
Reichen Basismaßnahmen nicht aus, stehen dem Rettungsfachpersonal weitergehende Verfahren zur Verfügung, die jedoch überwiegend dem Notfallsanitäter und insbesondere dem Notarzt vorbehalten sind. Als Rettungssanitäter solltest du diese Verfahren kennen, um sicher assistieren, Material vorbereiten und Komplikationen erkennen zu können – eigenständig durchführen darfst du sie nicht.
Supraglottische Atemwegshilfen wie der Larynxtubus und die Larynxmaske werden ohne Laryngoskop blind über den Mund eingeführt und dichten oberhalb beziehungsweise auf Höhe der Stimmritze ab. Sie gelten als schnell erlernbare Alternative zur klassischen Maskenbeatmung mit besserem Aspirationsschutz und kommen insbesondere bei der Reanimation zum Einsatz. Die endotracheale Intubation – das Einführen eines Tubus direkt in die Luftröhre unter Sicht mit dem Laryngoskop – bleibt die sicherste Methode der dauerhaften Atemwegssicherung, ist aber eine ärztliche Maßnahme. Rettungsfachpersonal bereitet dabei das komplette Material vor (Tubus, Laryngoskop, Führungsstab, Blockerspritze, Absaugung, Fixationsmaterial) und übernimmt während der Durchführung die Beobachtung von Monitoring und Vitalparametern. Die korrekte Tubuslage wird durch Auskultation, symmetrische Thoraxbewegung und vor allem durch die kontinuierliche Kapnografie bestätigt.
Unter einer Narkose versteht man das gezielte, medikamentöse Ausschalten von Bewusstsein, Schmerzempfinden und Abwehrreaktionen. Im Rettungsdienst kann eine Notfallnarkose notwendig werden, etwa bei tiefer Bewusstlosigkeit, schwerem Thoraxtrauma mit Ateminsuffizienz, Polytrauma, großflächigen Verbrennungen oder stärksten Schmerzen, wenn eine Intubation beim nicht bewusstlosen Patienten unumgänglich ist. Zum Einsatz kommen dabei mehrere Medikamentengruppen mit unterschiedlicher Wirkung: Hypnotika schalten das Bewusstsein aus, wirken aber – mit Ausnahme von Ketamin – nicht schmerzlindernd und müssen deshalb mit einem Analgetikum kombiniert werden; Opioid-Analgetika sorgen für eine wirksame Schmerzausschaltung, dämpfen jedoch bereits in normaler Dosierung deutlich den Atemantrieb; Muskelrelaxanzien schalten die Skelett- und Atemmuskulatur reversibel aus und erleichtern damit die Intubation.
Das Verabreichen dieser Narkosemedikamente sowie die eigentliche Narkoseeinleitung und -führung liegen ausschließlich in ärztlicher Hand und gehören ausdrücklich nicht zum Aufgabenbereich des Rettungssanitäters – als Rettungssanitäter darfst du weder Sedativa noch Analgetika oder Muskelrelaxanzien verabreichen. Deine Aufgabe beschränkt sich auf die Assistenz: venöse Zugänge mit vorbereiten, Monitoring (EKG, Kapnografie, Pulsoxymetrie, Blutdruck) anlegen und kontinuierlich beobachten, Präoxygenierung unterstützen, den Patienten warm halten und sicher lagern sowie auf Anweisung des Notarztes Material anreichen. Wegen erschwerter Bedingungen im Einsatz – unbekannte Anamnese, ungünstige Umgebung, grundsätzlich als „nicht nüchtern“ geltende Patienten – ist das Risiko einer präklinischen Narkose deutlich höher als in der Klinik, weshalb die Indikation immer sorgfältig abgewogen wird.
Achtung: Die Einleitung und Durchführung einer Narkose sowie jede Verabreichung von Hypnotika, Opioiden oder Muskelrelaxanzien ist ausschließlich Aufgabe des Notarztes. Der Rettungssanitäter assistiert, überwacht und dokumentiert, verabreicht selbst aber keine dieser Substanzen.
Ein Spannungspneumothorax kann durch eine Nadeldekompression (Thoraxentlastungspunktion) vorübergehend entlastet werden – eine invasive Maßnahme, die in vielen Bundesländern dem Notfallsanitäter erlaubt ist, jedoch immer eine anschließende definitive chirurgische Versorgung mit Thoraxdrainage durch den Notarzt erfordert. Als Rettungssanitäter bereitest du das sterile Material vor und assistierst bei der Durchführung, führst die Punktion aber nicht selbst durch.
Ähnliches gilt für die maschinelle Beatmung mit einem Notfallrespirator: Sie setzt eine gesicherte, meist endotracheale Atemwegssicherung voraus und wird bei kontrollierter Beatmung ausschließlich unter Narkose eingesetzt – etwa bei Polytrauma, schweren Lungenschädigungen, nach Reanimation oder Ertrinkungsunfällen. Für Rettungssanitäter ist ein orientierendes Grundverständnis der wichtigsten Parameter sinnvoll, um während des Transports sicher assistieren und Auffälligkeiten erkennen zu können: das Atemminutenvolumen (Atemfrequenz × Tidalvolumen, normal etwa 7,5–10 l/min), die Atemfrequenz (beim Erwachsenen etwa 10–14/min), der Beatmungsdruck (sollte bei Intubierten 30 mbar nicht überschreiten), der inspiratorische Sauerstoffanteil FiO₂ (in der Notfallmedizin meist nahe 100 %) sowie der PEEP, ein am Ende der Ausatmung aufrechterhaltener Restdruck von üblicherweise +5 bis +10 cmH₂O, der die Oxygenierung verbessert, bei Kreislaufinstabilität aber vorsichtig dosiert werden muss, da er den venösen Rückstrom zum Herzen behindern kann.
Merke: Nadeldekompression, Thoraxdrainage und die Bedienung von Notfallrespiratoren unter Narkose gehören zum Kompetenzbereich von Notfallsanitäter und Notarzt. Der Rettungssanitäter unterstützt durch Materialvorbereitung, sichere Assistenz und aufmerksames Monitoring.